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Reach Up: como una intervención a la niñez temprana de Jamaica sacudió al mundo

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Reach Up: como una intervención a la niñez temprana de Jamaica sacudió al mundo

Reach Up: como una intervención a la niñez temprana de Jamaica sacudió al mundo

Abr 24
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La intervención de niñez temprana "Reach Up" fue conebida por primera vez en Kingston, Jamaica, hace 50 años. Ahora, esta ha sido prototipada en 10 países, implementada como política nacional en Perú y parece que a punto de ser adoptada en dos más: Bangladesh y, por fin, en su país de origen. 

Reach Up inició con la observación que los niños nacidos en situación de pobreza tienen un desarrollo bajo. Estos niños están en desventaja en muchas formas: no solo experimentan un acceso a los servicios de comida, vivienda y salud escasos e inciertos, sino que sus padres usualmente están tan enfocados en proveer estas necesidades que no pueden jugar con sus hijos e hijas. Eso puede sonar como una omisión menor, pero es crucial, porque jugar con un niño es intrumental para el desarrollo de su cerebro.  

 

Reach Up fue uno de los primeros programas en realmente darle luz a esto. 

En su versión inicial, el proyecto consistía en enviar doctores y enfermeras a visitar a madres cada semana en sus hogares, trayendo juguetes y libros y mostrándole a las madres cómo jugar con sus hijos para mejorar su desarrollo. En ese sentido, en vez de aprender una sola vez cuando las enfermeras visitan, los niños aprenderían de sus madres todo el tiempo. Las visitas continuaban por 2 años. 

Los estudios resultantes encontraron que los niños cuyas madres recibían instrucciones de los doctores y enfermeras lograban grandes ganancias en su desarrollo. Pero lo realmente admirable es cómo duraban esas ganancias. 

22 años después, el economista ganador del Premio Nobel James Heckman le hizo seguimiento a estos niños. Heckman encontró que estos niños tenían aumentos al largo plazo en cognición, tenían mejores resultados en el colegio, y eran menos probables de estar involucrados en crímenes violentos. También ganaron más dinero, representando un 25% más que pares equivalentes que no tuvieron el tratamiento, o representando la misma cantidad que sus pares con más ventajas. 

En suma, Reach Up parece compensar los retrasos del desarrollo, reducir las brechas de logros y disminuir la desigualdad más adelante en la vida. 

"El piloto demuestra el potencial de la intervención", dice la Profesora Susan Walker, que ahora lidera el equipo de investigación de Reach Up en Jamaica. "Pero tenemos que ser un poco cautelosos de extrapolar lo que sucedería al escalar el programa, porque el escalamiento cambiará algunas cosas". 

Escalamiento y Cambios

El reto para el equipo de Reach Up era claro: tenían que tomar un programa pequeño, altamente controlado y liderado por investigadores y transformarlo en algo que los gobiernos pudieran implementar efectivamente y de manera económica al nivel nacional. 

La primera cosa para hacer era hacer el programa más costo-eficiente.

Los investigadores empezaron a usar juguetes reciclados y hechos en casa. Ellos pensaron un currículo estructurado que podría ser desarrollado por trabajadores de la saluda en las comunidades, en vez de profesionales altamente entrenados. Para asegurar que la calidad se mantuviera, introdujeron una supervisión ocasional a las visitas a los hogares. 

 

Luego, por una serie de experimentos, los investigadores intentaron varios cambios a la frecuencia de las visitas y la duración del progama. "Encontramos una especie de dosis de las respuestas: entre más visitas, ayor el beneficio para el niño" dijo la Profesora Sallt Grantham McGregor, una de las diseñadoras originales del programa. Esto significaba que las visitas semanales eran ideales - pero quizás no eran absolutamente necesarias. 

En la actualidad en Jamaica, un programa Reach Up de duración de un año de visitas semanales cuesta al rededor de 245 dólares por niño - lejos de ser económico. Calcular los beneficios de las intervenciones a la niñez temprana es complicado, pero los de Reach Up son estimados en una manera conservadora de aproximadamente 928 dólares por niño. Lo anterior genera un costo-beneficio de aproximadamente 3.8.  

Habiendo reducido el costo, el siguiente reto era reducir la dependencia en el equipo de investigadores central en Jamaica. Para este fin, el equipo codificó el programa en una serie de manuales digitales. 

En un principio estos se encontraban disponibles gratis en línea, pero aquellos que diseñaron el programa reformado decidieron que más control era necesario para asegurar fidelidad al original. "Los manuales están disponibles a ningún costo, pero decidimos de manera temprana insistir en que la planeación inicial, adaptación y el entrenamiento de los supervisores debe hacerse involucrando a alquien que ha experimentado el programa" dijo Walker. 

Uno de esos manuales está dedicado a la adaptación, y Reach Up ha sido adapatado a diez países y contando, incluyendo Bangladesh, China, Brasil y Colombia. 

"Cuando enseñamos a llevar Reach Up a otros países, ellos quieren hacerlo suyo" dijo Grantham-McGregor. "Y queremos que hagan eso, pero a la vez queremos fidelidad al original. ¿Dónde se dibuja la el límite?" 

Algunas cosas, como los juguetes y materiales, siempre son adaptados. "Tienes que pensar bastante sobre el ambiente de los niños y reflejarlo hacia ellos con los materiales" dijo Grantham-McGregor. "Realizamos una encuesta para recopilar todos los juegos locales, canciones y juguetes e incluimos esos . Por ejemplo, los juegos con dedos de manos y pies. En Inglaterra existe "This little piggy went to the market..." y hay un equivalente en casi todos los países en los que hemos estado"

"Si miras a los libros disponibles en las tiendas, son inútiles" agregó Grantham-McGregor. "Cosas como fiestas de cumpleaños con niños de blancos de clase media y osos parlanetes. Los nuestros son muy simples, y parece que funcionan". 

Más allá de solo adaptar los materiales, el equipo de Reach Up busca oportunidades para interacciones familaires dentro de la cultura de un país. "Por ejemplo, en Perú a veces tienen hora de cuentos por las noches, cuando la familia se sienta en conjunto" dijo Grantham-McGregor. "Las madres también cargan a los niños en sus espaldas por largos periodos, y en Jamaica, hacen trenzas al pelo de sus hijos". 

Llegando a Latinoamérica

Reach Up tiene una fuerte base de evidencias: en 15 ensayos siempre ha tenido un impacto significativo y positivo. Pero la mayoría de estos ensayos han sido a una escala relativamente pequeña. Latinoamérica es la excepción. 

En Colombia, el gobierno quería ensayar una versión aún más económica de Reach Up. Se recortaron costos por unir el programa a la infrastructura de un esquema existente de transferencias de dinero. Las personas que recibían esas transfernecias eran recrutadas y entrendas para entregar el programa como vistantes de los hogares, y la frecuencia de la supervisión de los hogares fue reducida. Inevitablemente, la calidad disminuyó.

"En Jamaica acostumbramos a supervisar cada semana, pero en Colombia lo estaban haciendo cada nueve semanas" dijo Grantham-McGregor. "Y para los visitantes, el único requerimiento era ser alfabeta. Era una vara muy baja de superar". 

Al final, si se vio un impacto significativo y positivo, pero uno mucho menor que el que se evidenció en Jamaica. Adicionalmente, 2 años más tarde, el impacto parace haberse disminuido hasta dejar de existir. ¿

La reducción de costos en Colombia fue demasiado lejos y sacrificó la efectividad del programa. Sin embargo, si demostró que el programa puede ser entregado a escala. Ahí es donde se llamó la atención del gobierno de Perú, que había prometido entregar servicios de niñez temprana a su población rural. Cuna Más, el programa de desarrollo que inició en 2013, fue el resultado. 

Cuna Más fue escalado a gran velocidad. Para diciembre de 2016, las últimas estadísticas disponibles, el programa estaba llegando a 85,000 familias - aproximadamente 32% de la población rural objetivo. 

La primera evaluación tuvo lugar en 2015, y mostraba un impacto positivo y significativo, pero aún menor que el de Colombia. "El impacto en la evaluación era relativamente modesto, pero demostraba gran promesa", dijo la  Dr Marta Rubio-Codina, que ayudó a analizar el ensayo. "Pero implementado a esta escala, por una agencia gubernamental, se pierde control sobre muchos elementos". 

Un problema fue la velocidad de la implementación. No había tiempo para parar y consolidar. Había metas e indicadores del gobierno que alcanzar cada año. Esto significaba que el programa "continuaba desarrollandose mientras se implementaba", dijo Rubio-Codina. "Así el programa Cuna Más que obsevé no es necesariamente como está sucediendo en el campo, y no puedo asegurar que el mismo programa está siendo utilizado en cada área". 

Dos otros problemas han disminuido la calidad de la implementación: el tamaño total de la organización requerida para apoyarlo, y las prioridades cambiantes del gobierno. 

El programa involucraba un equipo central en Lima, oficinas regionales, supervisores que entrenaban a los visitantes, y a los visitantes en si. Entre más niveles de administración, más dificil era garantizar la calidad en el campo. "Eso ha sido un gran cambio desde Jamaica, cuando era Sally, sus colegas y un grupo de visitantes" dijo Rubio-Codina. 

Luego, la misma cosa sucedió que en Colombia, solo que en reversa: otros programas se involucraron en la infrastructura de Cuna Más. Un nuevo gobierno llegó que tenía como prioridades la malnutrición crónica y la anemia y la estrategia de Cuna Más de visitas a los hogares era una oportunidad de entregar medicinas y consejos de nutrición. Ahora, más y más tiempo en las visitas es destinado a esas acciones, a expensas del currículo de Reach Up. 

Varias lecciones emergen de Colombia y Perú. La primera es escalar lentamente y por pasos. La segunda es que solo se pueden recortar costos hasta el punto de sacrificar la calidad del programa. La tercera es que no se puede tener nada gratis solo usando los servicios existentes y su infrastructura: siempre habrá un costo en calidad. 

De regreso a Bangladesh

Es claaro que los gobiernos que necesitan Reach sienten que no pueden costearlo. El modelo sigue siendo demasiado costoso, pero para recortar los costos sin sacrificar el impacto es necesario identificar qué realmente hace que el programa funcione, y qué debe ser preservado entonces. 

En Bangladesh, un modelo diferente de Reach Up ha surgido que puede dar unas luces al respecto.

Este modelo opera fuera de las clínicas, eliminando la necesidad de las visitas a hogares. Eso también significa que puede ser implementado por trabajadores de la salud con títulos, lo que reduce la necesidad de supervisión. De esta manera también se traen a dos madres al tiempo, en vez de hacerlo en visitas uno a uno, lo que reduce la frecuencia de visitas a una vez cada dos semanas. 

Los resultados no han sido publicados aún, pero el impacto parece ser de los niveles estudiados en Jamaica - y a una escala mucho mayor. 

Comparar este modelo de implementación con el original en Jamaica y son visiblemente diferentes. No es cierto que en todo lugar se podría usar este modelo - recae sobre la existencia de clínicas - pero resalta qué tantos elementos del programa pueden ser flexibles. 

Esto presenta la pregunta: ¿Cuáles son los elementos esenciales e inamovibles de Reach Up? 

"Puedo decir lo que considero que son los elementos esenciales, pero no tengo la evidencia" dijo Grantham-McGregor. “Trabajar con madre e hijo es crítico. El secreto está en conseguir que la madre se encuentre identificada y fortalecer su confianza en que es instrumentalk en cambiar el desarrollo de su hijo".

"Pienso que los materiales son importantes, pero otras personas dirán que no. Los niños están a la expectativa de la visita porque traemos algo diferente cada semana. Es como una librería de juguetes. Los niños te saludan en la puerta, jalando tu bolso y preguntando: '¿Qué tienes?'" agregó Grantham-McGregor. “Pero pienso que la supervisión es clave".

En Bangladesh, la supervisión no era tan necesaria, Pero en todas partes que el programa es implementado por inexpertos, es vital. Es la única forma de asegurar que la cadena de aprendizaje, de visitante a madre, de madre a hijo, se preserva. Y esa es la esencia de la intervención.

Lugar: 
Jamaica